関節の状態に応じて保存療法も手術療法も選択肢はいろいろ

関節鏡視下手術、骨切り術とは？

高位脛骨骨切り術

変形性膝関節症の手術といえば人工膝関節置換術だと思われるでしょうが、膝の状態に応じていくつかの方法があります。
ごく初期の症例に対して行うのが、関節鏡視下手術です。鉛筆くらいの太さのカメラを膝関節の中に入れ、関節内の掃除をする方法です。半月板が断裂しグラグラしていると変成し軟骨が傷つき痛みが出ますから、その切れカスを取り除く掃除をします。１泊か２泊の入院で行えます。でも関節の変形が始まってくると、あまり効果がありません。
軟骨の変成が一部分の場合、例えば内側の軟骨はすり減っているけれど、外側の軟骨や靭帯などはまだ大丈夫というような状態で比較的若い方の場合、高位脛骨骨切り術を行うことがあります。内側にだけ体重がかからないように脛骨の一部分を切って向きを変え、О脚を矯正します。膝の内側にかかり過ぎている荷重を外側に分散させ負担を軽くし、痛みを取るのです。自分の関節や組織は温存できますが、リハビリに要する期間が長くかかるというのが欠点です。

部分置換、全置換とはどのような手術でしょうか？

人工膝関節部分置換の一例

人工膝関節置換術とは、変形した膝関節を人工関節に置き換え、痛みを取り膝の動きを取り戻す方法です。
高位脛骨骨切り術を行う人同様に、軟骨の一部分、例えば内側だけがすり減っている場合は、その部分だけを人工関節に置き換える部分関節置換術を行う場合があります。部分置換術は骨切り術を行う人よりも高齢の人が対象となりますが、関節の痛んでいない部分や靭帯も温存できるので回復も早く、膝の曲がりも良くスムーズに動けるようになります。
膝関節の変形が進行し、軟骨全体が損傷しているようであれば人工膝関節全置換術を行います。傷んだ関節の表面を全部削って、人工関節に置き換える手術です。軟骨の代わりになるポリエチレンの性能が良くなったので、以前よりも長持ちするようになりました。

手術の前に準備することは？

レントゲン写真で術前計画

手術後のレントゲン写真（両側人工膝関節部分置換術）

人工膝関節置換術は主に全身麻酔で行いますから、全身の健康状態が良好でないとできません。例えば心臓など循環器系の持病があれば、事前に内科医などと手術できるかどうか相談します。
我々医師が、手術前に念入りに検査を行うことがあります。レントゲンの画像からテンプレートを使い、どういう角度で切って、どの位置に人工関節を入れていくかなどをシミュレーションしています。関節変形の度合いは人それぞれ違いますので、術前計画は重要です。
術前計画の中で部分置換か全置換かを決めてオペに臨みますが、時には手術が始まってから術式を変更することもあります。部分置換のつもりで開けてみたら思ったよりも傷んでいたから、全置換にすることもあります。部分置換と全置換、両方の機械を用意して手術に臨んでいますが、その場で変更する場合もあると、患者さんにはあらかじめお話をしておきます。レントゲン以外に、MRIで半月板や靭帯の状態を詳しく調べた上で、どの方法を選択するかを決めることにしています。場合によっては、手術当日に関節鏡で関節の状態を確認する場合もあります。
人工膝関節置換術はそれほど大変な手術ではないとはいえ、一人ひとり変形の度合いは違いますから、我々は十分に注意し手術にのぞんでいます。

両側同時に手術することもあるのですか?

手術時間は、部分置換の場合は60分、全置換の場合は90分程度です。場合によっては人工関節を正確に挿入するために、ナビゲーションシステムというセンサーが入った機械を使って手術を行うこともあります。
患者さんの希望によって、一度に左右両方の膝を同時に手術することもあります。膝関節は、必ず左右が同じように悪くなるわけではないのですが、左右の膝が似たような状態になっている人も多いと思います。手術は一回で済ませたいと、部分置換でも全置換の場合でも、両側同時に手術を行うのは珍しくありません。手術時間はやや長くなりますが、術後の回復に時間が倍かかるということはありません。