現物給付を利用したモデルケース

高額療養費には「現物給付」という制度があります。
事前にこの申請を行い、高額療養としての認定を受けると窓口での支払いを月単位の限度額にとどめられ、窓口で多額の現金を支払う必要がなくなります。
少しわかりづらい・・という方のために、この現物給付を利用した4人のモデルケースをご紹介します。
70歳未満の方が、この「現物給付」制度を利用するためには予め保険者へ申請し、健康保険限度額適用認定証を貰う必要があります。

健康保険限度額適用認定証とは？

70歳未満の被保険者・被扶養者で、入院中または入院予定のある方が交付対象となります。ご加入している保険者（健康保険組合等）へ健康保険限度額適用認定証交付申請を行うことで受け取ることが出来ます。

モデルケース1：ケイコさんの場合

保険者に事前申請を行い、健康保険限度額適用認定証を受け取っておきます。
人工膝関節置換術（両脚）を受けて入院したケイコさんの1ヶ月の医療費は300万円でした。
健康保険が適用され3割にあたる90万円が自己負担分と算出されましたが、ケイコさんは窓口に「健康保険限度額適用認定証」を提出していましたので、高額療養費制度で後から還付される予定の792,570円が自己負担分から差し引かれ、窓口で支払った金額は107,430円ですみました。

ケイコさんの治療費合計^* 107,430円

モデルケース2：アユミさんの場合

保険者に事前申請を行い、健康保険限度額適用認定証を受け取っておきます。
人工膝関節置換術（両脚）を受けて入院したアユミさんの1ヶ月の医療費は300万円でした。健康保険が適用され3割にあたる90万円が自己負担分と算出されましたが、アユミさんは窓口に「健康保険限度額適用認定証」を提出していましたので、高額療養費制度で後から還付される予定の708,180円が自己負担分から差し引かれ、窓口で支払った金額は191,820円ですみました。

アユミさんの治療費合計^* 191,820円

モデルケース3：マナブさんの場合

70歳以上の方は、保険者への事前申請および健康保険限度額適用認定証は必要ありません。
人工股関節置換術（両脚）を受けて入院したマナブさんの1ヶ月の医療費は400万円でした。健康保険が適用され1割にあたる40万円が自己負担分と算出されましたが、マナブさんは70歳以上のため、高額療養費制度で後から還付される予定の342,400円が自己負担分から差し引かれ、窓口で支払った金額は57,600円ですみました。

マナブさんの治療費合計^* 57,600円

モデルケース4：アキラさんの場合

70歳以上の方は、保険者への事前申請および健康保険限度額適用認定証は必要ありません。
人工股関節置換術（両脚）を受けて入院したアキラさんの1ヶ月の医療費は100万円でした。健康保険が適用され3割にあたる30万円が自己負担分と算出されましたが、アキラさんは70歳以上のため、高額療養費制度で後から還付される予定の212,570円が自己負担分から差し引かれ、窓口で支払った金額は87,430円ですみました。

アキラさんの治療費合計^* 87,430円

*高額療養費制度で助成される医療費は保険適応のものが対象であり、保険外併用療養費や、入院時の食事療養費（食事代）、そのほかの生活療養費（室温、照明、給水などの費用）の負担額は対象とはなりません。これらの費用は治療費合計に合算していません。